• UROLOGIA

  • 1
Lunedì, Aprile 23, 2018
Text Size

Cancro alla Prostata

La migliore terapia da proporre al paziente con CaP è il frutto di alcune domande essenziali:

  • Il CaP è localizzato (organo-confinato) o ha già superato i confini della prostata?
  • Il CaP ha caratteristiche di aggressività estrema o moderata?
  • Qual è la spettanza di vita del paziente?
  • Quali sono le aspettative di qualità di vita del paziente e quante di queste siamo 
in grado di garantirgli?

LA SORVEGLIANZA ATTIVA: Il concetto di sorveglianza attiva si è fatto strada negli ultimi 15 anni grazie a molti studi scientifici che hanno dimostrato in maniera sicura come molto spesso venga attuata una terapia radicale in presenza di tumori che non sarebbero mai andati incontro a uno sviluppo capace di mettere a rischio la sopravvivenza del paziente, con il risultato di provocare solo uno scadimento della qualità di vita in una elevatissima percentuale di casi. La differenza di sopravvivenza a 15 anni dalla diagnosi fra soggetti operati di prostatectomia radicale e soggetti non trattati, lasciati senza alcuna terapia, supera di poco il 5% a favore di quelli trattati con chirurgia radicale.
Sorveglianza attiva non vuol dire astensione da ogni terapia ma prevede, per i portatori di malattia poco estesa e a bassa aggressività, un controllo costante e continuo del PSA con biopsie di ristadiazione ripetute nel tempo e la possibilità di passare al trattamento chirurgico o radiante in caso di progressione della malattia.
La terapia ormonale si basa sull’evidenza che il cancro della prostata è ormono-dipendente. Lo scopo principale della terapia ormonale è pertanto quello di bloccare la produzione e l’azione di stimolo proliferativo delle cellule neoplastiche indotta dagli ormoni sessuali maschili prodotti dai testicoli e dai surreni. Il “blocco androgenico” (castrazione farmacologia) si ottiene con l’impiego di farmaci che inibiscono la produzione di testosterone da parte dei testicoli (LH RH Agonisti) eventualmente associati a farmaci che antagonizzano l’azione degli ormoni sessuali maschili surrenalici (blocco androgenico totale - BAT). La terapia ormonale è una terapia palliativa ha quindi come fine il contenimento della malattia inteso come riduzione della massa tumorale e della sua aggressività biologica. Può essere usata nei soggetti che hanno una spettanza di vita relativamente limitata ed in quelli che non possono essere sottoposti ad intervento. Viene comunemente usata nella preparazione dei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico ed in quelli da sottoporre a radioterapia ed in particolare in quei pazienti affetti da tumore localizzato ma a rischio di estensione extracapsulare.

La terapia chirurgica, ovvero la Prostatectomia Radicale (oggi eseguita in laparoscopia e mediante utilizzo del robot), è ritenuta la terapia migliore del carcinoma prostatico in stadio clinico localizzato, nei pazienti con buona aspettativa di vita. 
È un intervento impegnativo che consente di rimuovere in blocco prostata e vescicole seminali. 
Fino ad oggi è stato considerato lo strumento più efficace per la cura del CaP localizzato nei pazienti giovani. Le complicanze, sia intraoperatorie che postchirurgiche (impotenza ed incontinenza urinaria) si sono enormemente ridotte con la diffusione della tecnica ma impongono un’accurata selezione dei pazienti. La probabilità di sopravvivenza libera da progressione biochimica di malattia (risalita del PSA) dopo prostatectomia radicale per un CaP localizzato con Gleason >7 (basso grado di aggressività) è a 5 anni = 83-94%, a 10 anni = 53-91%, a 15 anni = 40-57%. 
Va quindi sempre specificato che la prostatectomia radicale va proposta esclusivamente a pazienti giovani e con una malattia “organo-confinata” e con un basso grado di aggressività. 
Un’accurata stadiazione, l’assoluto rispetto di tali indicazioni ed una perfetta esecuzione dell’intervento non escludono una ripresa di malattia ma ne riducono sensibilmente l’incidenza. 
In caso di ripresa della malattia è possibile utilizzare altre linee terapeutiche rappresentate 
dalla radio e ormono-terapia.
La Radioterapia è in grado di danneggiare in modo irreversibile le cellule tumorali maligne sino ad ottenerne la necrosi (morte cellulare). In caso di CaP organo confinato (tumore intracapsulare) e con un’aspettativa di vita sufficientemente lunga, la radioterapia rappresenta una valida alternativa alla prostatectomia radicale. Una volta effettuato un ciclo di radioterapia l’esecuzione dell’intervento chirurgico è molto più complessa e difficile con un’alta percentuale di complicanze dovute alle tenaci aderenze causate dalle radiazioni.  La radioterapia a fasci esterni consente, mediante radiazioni emesse da una sorgente esterna, di danneggiare in modo irreversibile le cellule tumorali maligne sino a distruggerle. Il piano di trattamento stabilisce la dose totale di radiazioni da utilizzare e le modalità di somministrazione nel tempo. Normalmente vengono effettuate applicazioni giornaliere di pochi minuti, per 5 giorni alla settimana, per complessive  4-6 settimane. L’irradiazione degli organi contigui alla prostata determina effetti collaterali, anche gravi, a carico dell’apparato genito-urinario ed intestinale. Impotenza (40-70%), cistiti (10-15%), proctiti (10%), rettorragia persistente e necrosi delle teste femorali (1%). La radioterapia esterna è potenzialmente indicata in tutti gli stadi di malattia del CaP. Nel CaP organo confinato da una sopravvivenza a 10 anni senza progressione biochimica della malattia (elevazione del PSA) pari al 50-60%. Recentemente alla Radioterapia Esterna Convenzionale si sono affiancate due nuove tecniche la Radioterapia Conformazionale Tridimensionale e la Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) che hanno come obiettivo la somministrazione di dosi di radiazioni molto maggiori con minori effetti collaterali.
La Brachiterapia è una variante della radioterapia ed utilizza come sorgenti di energia radioattiva (Palladio 103 o Iodio 125) delle piccole capsule dette “semi” delle dimensioni di un chicco di riso che vengono impiantate nella prostata sotto guida ecografica. Si tratta di una procedura mininvasiva che si completa in un’unica seduta della durata di circa 90 minuti e che consente di trattare il tumore con una dose di radiazioni estremamente elevata, senza danneggiare gli organi circostanti. La tecnica venne ideata ed utilizzata sin dagli anni ’20 ma solo dal 1992, grazie a strumenti avanzatissimi (software ed ecografi dedicati, tecniche di confezionamento e di impianto dei semi radioattivi) è diventata realtà la costruzione di una gabbia radioattiva costituita da 100 a 200 semi numerati, ognuno con una sua carica e collocazione specifica, così da sviluppare la più potente carica radioattiva disponibile con il minimo effetto negativo sulle strutture circostanti, con degli effetti collaterali negativi minimi rispetto alle altre tecniche (impotenza 5-10%, incontinenza 1%). Tutto questo è reso possibile dal fatto che le sorgenti lavorano dall’interno 
e per contatto contrariamente a quanto avviene con la radioterapia esterna. 
Nella malattia organo confinata (CaP intracapsulare) le curve di sopravvivenza a 12 anni, senza progressione biochimica di malattia, danno dei risultati superiori sia rispetto alla prostatectomia radicale che alla radioterapia esterna. I migliori risultati a distanza della brachiterapia sono comunque dovuti alla più accurata selezione dei pazienti, limitando l’arruolamento ai soli soggetti con lesione unica, di dietro massimo di 10 mm, malattia iniziale e di basso grado. La brachiterapia può quindi essere la terapia di elezione in tutti i pazienti affetti da CaP localizzato con le seguenti caratteristiche: età avanzata, giovani con malattia poco aggressiva, alto rischio anestesiologico/operatorio, rischio di patologie trombo-emboliche o deficit coagulativi ed in particolare nei pazienti che manifestano una forte motivazione al mantenimento della potenza sessuale e della continenza urinaria.

IL FUTURO – LA TERAPIA FOCALE: rappresenta “l’opzione intermedia” che si pone tra prostatectomia radicale e sorveglianza attiva. Obiettivo della metodica, eseguibile in regime di day hospital, è l’eliminazione del solo tumore senza dover asportare o irradiare tutta la prostata evitando così ogni tipo di complicanza legata alla prostatectomia radicale o alla radioterapia: danni alla potenza sessuale, alla continenza urinaria, necessità di emotrasfusioni, non completa radicalità oncologica.  

Presupposti per la buona riuscita della terapia focale sono rappresentati da:

  • trattamento limitato a tumori con un diametro massimo di 10-12 mm, massimo due lesioni, che non infiltrano la capsula e con grado istologico medio-basso
  • metodiche di localizzazione e tipizzazione della neoplasia assolutamente precise e sicure
  • avere a disposizione metodiche ablative precise e sicure.

La terapia focale può utilizzare diverse forme di energia per l’ablazione del tessuto prostatico: ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU), crioterapia, terapia fotodinamica (PDT), termoterapia interstiziale laser (LITT), brachiterapia, elettroporazione irreversibile (IRE) e ablazione con radiofrequenza (RFA).