Domenica, Settembre 24, 2017
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Litiasi Urinaria

INTRODUZIONE

È difficile fare una stima esatta dell’incidenza di calcoli urinari nella popolazione generale; certamente è tra le patologie benigne più frequenti in Europa, Nord America e Giappone.
La ragione di questa maggiore diffusione andrebbe ricercata nelle differenti abitudini alimentari di alcune aree geografiche rispetto ad altre, prima fra tutte l’elevata introduzione di carboidrati raffinati e proteine animali rispetto alla ridotta introduzione di fibre vegetali.
Altri fattori favorenti la produzione di calcoli sono:
la maggiore sedentarietà in alcuni tipi di professione (es. i medici);
l'età (esistono 2 picchi: a 28 e a 55 anni);
il sesso (maschi > femmine);
le infezioni ricorrenti (femmine > maschi).


Eziopatogenesi

In altri casi sono state identificate alcune malattie e disordini metabolici responsabili della formazione di calcoli renali.
Le malformazioni del rene e delle vie urinarie possono favorire la formazione dei calcoli grazie al ristagno di urina e all’aumento di  concentrazione di eventuali soluti che poi sono liberi di precipitare.
Le più frequenti malattie sono elencate in Tabella 1 con le rispettive percentuali di incidenza.

Tabella 1
Cause comunemente identificabili nella formazione di calcoli renali


Ipercalciuria idiopatica: 65%
Infezioni urinarie: 20%
Cistinuria : 5%
Iperparatiroidismo : 4%
Rene a spugna: 3%
Iperossaluria: 2%
Iperuricosuria: 2%
Diversioni urinarie (compresa ileostomia): <1%



In tutti i pazienti con calcoli urinari si riscontra una anormale cristallizzazione nelle urine con inevitabile precipitazione dei soluti.
Appare chiaro che questo evento sarà più frequente se si riduce il volume urinario, cioè se il paziente tende a disidratarsi, o se aumenta l’escrezione di soluti come calcio, ossalati, aminoacidi o urati. In alcuni pazienti, si può inoltre associare una deficienza dei fattori inibenti la formazione di calcoli, come il magnesio, il pirofosfato e il citrato.
All’analisi del nucleo del calcolo, osserviamo dei microcristalli di soluti precipitati nell’urina avvolti da una matrice mucoproteica di origine renale e, precisamente, tubulare.
Questa matrice ha le stesse proprietà leganti il calcio delle proteine plasmatiche.
Una delle teorie della formazione dei calcoli renali prevederebbe, dunque, la presenza nei pazienti “formatori” di calcoli di un area di calcificazione papillare sottoepiteliale su cui cristallizzerebbero i soluti per poi precipitare nei dotti collettori.
Nel caso delle infezioni urinarie, i calcoli che si formano sono molto grandi e “a stampo” costituiti da struvite (calcio magnesio ammonio fosfato).
Questi calcoli sono formati dall’azione di un enterobatterio, il Proteus che è in grado di produrre un enzima, l’ureasi, che porta alla produzione di ioni ammonio e, dunque, all’innalzamento del Ph urinario.
Spesso questi batteri sono rintracciabili nell’interstizio dei calcoli stessi e sono molto difficili da eradicare, nonostante una massiccia e costante terapia antibiotica.

Esempi di calcoli al rene



reni 4

reni calcolo stampo 1

reni calcolo stampo 2



Clinica

Un’accurata anamnesi del paziente sarà un aiuto importante in quei paziente con precedenti familiari per cui occorrerà eseguire periodicamente delle ecografie e delle radiografie delle vie urinarie.
Tuttavia nel corso dell’episodio acuto poco importa conoscere esattamente il perché dell’episodio: il paziente è molto sofferente, sudato, ipoteso, talvolta con febbre e vomito; riferisce di sentire una sorta di coltello al fianco con dolore irradiato in avanti verso il pube sino ai genitali.
Non trova una posizione antalgica e richiede il nostro intervento immediato. Interrogato, ci potrebbe riferire di avere urinato del sangue.
In poche parole il paziente è in preda ad una colica renale o, più precisamente, reno-ureterale.
Non è difficile fare diagnosi di colica renale, ciononostante vanno subito esclusi quadri patologici di differente orientamento terapeutico.
Nelle persone anziane simile sintomatologia (dolore posteriore con ipotensione) può essere prodotta da un aneurisma; l’ematuria  è presente nei tumori uroteliali; dolore solo al fianco potrebbe essere il primo segno persino di un Herpes Zoster.
A conferma del nostro sospetto, si possono eseguire un’ecografia renale che ci descriverà l’eventuale dilatazione della pelvi e una Rx delle vie urinarie mediante la quale potremo visualizzare il calcolo radioopaco (90% dei casi).
Sappiamo che l’ecografia, se il calcolo è sceso in uretere, ci darà solo il segno indiretto della dilatazione in quanto ha una finestra di “silenzio” a livello dell’uretere lombare.
In altri casi il calcolo non verrà visualizzato perché è stato già eliminato durante la colica oppure perché è radiotrasparente (es. urati); in questo secondo caso sarà necessaria l’urografia.
Tuttavia questo esame non può essere effettuato in fase acuta in quanto metterebbe il rene, già sofferente per l’ostruzione, in condizioni di sovraccarico con il rischio persino della rottura della pelvi renale. Pertanto si attenderanno almeno 48-72 ore.
Oltre al grado di ostruzione  e dilatazione pelvica, l’urografia ci darà importanti dati riguardo la funzione renale mediante la fase parenchimografica.


Terapia

Nell’episodio acuto bisogna prima di tutto garantire l’analgesia.
Questo lo possiamo ottenere con un antidolorifico-antiinfiammatorio, come i FANS, e un antispastico, per esempio la scopolamina.
La associazione di questi due farmaci, che possono essere somministrati sia endovena che intramuscolo, permette il rapido raggiungimento del nostro obiettivo e ci permette di stabilire con maggiore tranquillità l’opzione terapeutica successiva.
Nel 60% dei casi il calcolo viene eliminato spontaneamente (50% entro 48 ore dalla colica iniziale) e di solito avviene entro una settimana.
Comunque esiste un 30% che richiede l’intervento chirurgico e un altro 10% che può attendere ancora nonostante non sia stato eliminato nulla.
L’intervento chirurgico è indicato nei casi in cui il calcolo è davvero molto grande (>5 cm), in cui esiste un’infezione o un’ostruzione importante, nei casi in cui è fallita la terapia conservativa oppure in quelli in cui coesiste una malformazione congenita.
Attualmente la terapia standard dei calcoli renali è la Litotrissia ad onde d’urto (ESWL), mediante la quale i calcoli vengono letteralmente bombardati e disintegrati.
Questo sgretolamento produrrà dei frammenti che spesso si impilano (“stein strasse”, strada delle pietre) lungo l’uretere procurando un’ulteriore colica, stavolta risolutiva, con ematuria.
Nel caso di calcoli lungo l’uretere la chirurgia è consigliata per dimensioni > 7 mm.
Se il calcolo è molto basso (nei 5 cm distali) si potrebbe tentare con l’ureteroscopia l’introduzione di un basket tipo Dormia per portare il calcolo in vescica; viceversa, se il calcolo è più in alto, si potrebbe tentare di farlo risalire in pelvi dove è più semplice il trattamento con ESWL. In entrambi i casi esiste il rischio(maggiore con l’utilizzo della Dormia) di ferire o perforare la mucosa ureterale.
Prima dell’ESWL e tuttora in casi selezionati, esistono gli interventi chirurgici di nefrolitotomia percutanea o di rimozione a cielo aperto con eventuale correzione di malformazioni concomitanti (es.: stenosi del giunto).