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Domenica, Settembre 24, 2017
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Cancro del rene (CaR): perche’ non parlarne?

Quante sono le possibilità di ammalarsi di CaR?


Nell’ambito delle patologie tumorali il cancro del rene ne rappresenta circa il 2% il suo picco massimo di incidenza è intorno ai 60 anni.
In Italia si hanno circa 4.000 nuovi casi/anno con un rapporto maschi/femmine di 2/1.



Esistono delle condizioni che favoriscono l’insorgenza
e lo sviluppo del CaR?


Fumo
Il principale fattore di rischio per il carcinoma renale è il fumo: circa il 30% dei tumori renali nell’uomo ed il 24% nella donna è correlato all’esposizione del fumo di sigaretta (Maclure M. e Shapiro JA – Epidemiology 1990).



Obesità
Anche se evidenziato dai soli dati statistici, l’obesità viene considerata come un fattore di rischio.



Prodotti chimici
Fenacetina, acetomifene, asbesto, idrocarburi policiclici aromatici 
(Ross RK, Analgesics sigarette smoking and other risk factors for cancer of the renal pelvis 
and ureter – Cancer Res.; 49:1045;1989).



Associazione ad altre patologie

Policistosi e multicistosi renale. Nella malattia cistica, soprattutto se associata ad insufficienza renale, il rischio di sviluppare un tumore del rene è aumentato di circa 100 vote rispetto ad un soggetto sano.



Ereditarietà

Seppur rara esiste una forma di carcinoma renale ereditario legata ad una anomalia di posizione (delezione della sequenza di DNA nella regione 13q del cromosoma 11).
Identico errore è riscontrabile nella Sindrome di Hippel-Lindau.

 

Come si manifesta il CaR?


Il rene ha sede in un ambiente ben protetto e il suo unico contatto con l’esterno avviene attraverso le urine. Il dolore compare soltanto quando il tumore invade le strutture circostanti o quando ostruisce il deflusso delle urine a causa della formazione di coaguli secondari a fenomeni emorragici.
I reperti più frequenti sono il dolore o l’ematuria ( sangue nelle urine ), la perdita di peso, la febbre, la sudorazione notturna e l’ipertensione arteriosa. 

Sono tipicamente tondeggianti con dimensioni variabili da alcuni centimetri di diametro a forme che occupano quasi interamente l’addome.
Non raramente si associano a cisti multiple.
È tipicamente unilaterale, ma nel 2% può essere bilaterale. Tende ad invadere la vena renale con dei trombi neoplastici che possono estendersi sino al cuore, attraverso la vena cava inferiore.


Rappresentazione in immagine di un Cancro al Rene
 
reni 5

Cosa è la stadiazione tumorale? 


Una volta accertata l’esistenza di un cancro del rene ed eseguiti tutti gli accertamenti che il caso richiede, si può dare una risposta alle seguenti domande:
quanto è aggressivo il tumore? (tipizzazione istologica);
quale estensione ha nel rene? (lesione unica o multifocale, % di superficie renale interessata);
il cancro è confinato al rene o si è già riprodotto all’esterno? (in questo caso dove si è riprodotto e qual è l’entità della diffusione esterna al rene).
La precisa risposta a queste domande viene definita “Stadiazione Tumorale”.
Serve ad orientare lo specialista nella scelta della cura migliore, secondo precise linee guida internazionali, riconosciute come tali dalle Società Urologiche scientificamente accreditate.

 

Come si determina il grado di aggressività di un CaR?

La stadiazione più utilizzata è quella per stadi proposta da Holand del 1973 e quella TNM della Unione Internazionale Contro il Cancro (UICC). 

La prima distingue in:

Stadio 1: tumore confinato all’interno della capsula renale;

Stadio 2: tumore che invade il tessuto adiposo perirenale, ma rimane confinato all’interno 
della fascia;

Stadio 3: interessamento dei linfonodi regionali e/o della vena renale e vena cava;

Stadio 4: Invasione degli organi adiacenti o metastasi a distanza.



L’altra classificazione riguarda le dimensione del tumore nel T1 e T2, mentre il T3 è suddiviso in a, b e c e riguarda le neoplasie che sconfinano dal rene e che infiltrano la vena.

L’importanza della stadiazione è correlata principalmente alla prognosi insieme al grado di differenziazione cellulare. 


Oncocitoma
È considerato un’entità clinica caratterizzata da comportamento quasi sempre benigno. Possiede delle caratteristiche tipiche alla TC. L’incidenza presuntiva è del 3 - 7 % dei tumori solidi. Sono più frequenti negli uomini che nelle donne e compaiono in media nella medesima fascia d’età dei carcinomi renali. Sono generalmente asintomatici e sono quasi sempre scoperti occasionalmente con controlli ecografici. Il trattamento degli oncocitomi renali è influenzato da due circostanze:

la inaffidabilità e non specificità delle attuali indagini radiologiche;
a frequente coesistenza di oncocitoma e carcinoma renale.
È evidente che una diagnosi certa pre-operatoria di oncocitoma renale permetterebbe un trattamento chirurgico più conservativo. La nefrectomia radicale, quando la lesione supera i 4 cm di diametro, è a tutt’oggi il trattamento di prima scelta a meno che non sia controindicata da condizioni particolari (rene unico, piccole dimensioni della lesione, ridotta funzionalità renale).

Angiomiolipoma
È un tumore benigno che può svilupparsi come patologia isolata o come parte di una sindrome associata alla sclerosi tuberosa, sindrome ereditaria familiare. È quasi sempre un reperto occasionale in corso di accertamenti ecografici per altre patologie. La diagnosi di certezza è comunque affidata alla Risonanza Magnetica (RMN). I tumori di grandi dimensioni provocano disturbi locali e sintomi gastrointestinali secondari alla compressione dello stomaco e del duodeno. L’attuale orientamento terapeutico è il seguente:

tumori asintomatici di diametro inferiore a 4 cm., non richiedono trattamento ma devono essere controllati con RM annuale;
tumori di diametro maggiore di 4 cm., asintomatici, RM ogni 6 mesi.
Nel caso che la lesioni si accresca può essere considerata l’opportunità di un’embolizzazione o di un intervento chirurgico conservativo.
 

Quale è l’aspettativa di vita nel cancro del rene (CaR)?


È determinata principalmente dallo stadio, perciò neoplasie inferiori ai 5 cm hanno una aspettativa di vita superiore a quelle comprese fra 5 e 10 cm.
Inoltre a parità di volume è determinante il grado di differenziazione cellulare. 

Fattori prognosticamente sfavorevoli in senso crescente sono: l’invasione linfonodale, l’infiltrazione della vena renale, l’invasione della fascia esterna al grasso perirenale, l’interessemanto degli organi vicini e le metastasi a distanza. 
Nella pratica clinica quotidiana ci troviamo ad affrontare prevalentemente diagnosi di tumefazioni renali a diversa componente solida e liquida.

La diagnosi differenziale delle masse solide renali si avvale oggi dei numerosi progressi nella diagnostica, in particolare della radiologia, per differenziare le masse solide renali. 


L’algoritmo diagnostico radiologico usa l’ecografia per differenziare la:

Massa liquida

Cisti semplici  >  Stop
Cisti iperdense  >  Controllo a 6 mesi
Tumore adiposo  >  Stop
Cisti complessa  >  Aspirazione  >  Chirurgia       

Massa solida
TC  >  Chirurgia  >  Trombo  >  RMN

Nella diagnosi differenziale delle masse solide renali deve essere considerato l’oncocitoma e l’angiomiolipoma.

 

Qual è il trattamento chirurgico del carcinoma renale localizzato? 


La chirurgia rimane il trattamento efficace in questa patologia. L’obiettivo è asportare l’intera neoformazione con un adeguato margine di tessuto indenne circostante.
La tecnica maggiormente affidabile è la nefrectomia radicale che consiste nell’asportare il rene con tutto il grasso circostante in blocco.
Questa tecnica chirurgica garantisce:

l’asportazione del surrene che è spesso sede d’infiltrazione tumorale in particolare per quelli del polo superiore;
l’asportazione del tessuto linfonodale perirenale spesso localizzazione di metastasi iniziali;
la possibilità di ottenere un più ampio margine di resezione soprattutto quando la neoplasia invade il grasso perirenale.
L’accesso chirurgico dipende più dalle preferenze individuali che dalle necessità.
L’approccio attraverso il peritoneo con un’incisione sottocostale permette una legatura precoce dell’arteria e della vena così da evitare rischi di diffusione di cellule neoplastiche durante la manipolazione del rene. Dopo nefrectomia radicale per un tumore I stadio kla sopravvivenza a 5 anni varia dal 62 all’82%, mentre nello stadio II e del 47 –80%.
Nei tumori allo stadio III la sopravvivenza attesa e del 32 – 51%. In alcune circostanze è corretto eseguire una chirurgia renale conservativa che consiste nell’asportazione parziale del rene. 
Le situazioni più frequenti sono: paziente con un solo rene, tumore bilaterale. 

Uno studio accurato della vascolarizzazione ci permette di asportare il tumore e lasciare una quantità sufficiente di rene, tale da garantire una buona funzionalità.

Oggi le indicazione ad un intervento conservativo di nefrectomia parziale o enucleazione del tumore vengono allargate anche a paziente con normali situazioni anatomiche. In questo caso il tumore deve rispettare alcune caratteristiche in particolare le dimensioni della neoplasia (inferiore a 4 cm) e la localizzazione (esofitica).
Il rischio maggiore di questa chirurgia è la comparsa di una recidiva locale, la cui incidenza varia dal 6 al 10%.

 

Qual è il trattamento del carcinoma renale metastatico? 


Chemioterapia
Èprevalentemente resistente a farmaci chemioterapici sia singolarmente 
che in associazione. 



Terapia ormonale
Non esiste al momento attuale nessuna evidenza clinica che suggerisca l’impiego di ormoni quali androgeni, progestinici e antiestrogeni.
Altri ormoni quali il tamoxifene sono ugualmente inefficaci.



Immunoterapia
L’ipotesi che il sistema immunitario dell’ospite controlla la crescita della neoplasia e che possa essere stimolato, rappresenta la base scientifica dell’impiego della immunoterapia, come stimolante, nel carcinoma renale metastatico.
Può essere attiva quando l’organismo viene stimolato ad avere una propria risposta immunitaria contro il tumore; passiva quando vengono somministrate sostanze immunologicamente attive come per esempio cellule dotate di attività antitumorale che possono mediare direttamente o indirettamente effetti tumorali.
Negli ultimi dieci anni grazie allo sviluppo di tecniche di biologia molecolare si sono sintetizzate un’enorme quantità di linfochine purificate (citochine), fra queste la prima è stata l’interferone sostanza caratterizzata originariamente per la sua spiccata attività antivirale e successivamente antiproliferativa e immunomodulatrice.
Gli interferoni si sono dimostrati efficaci in numerose neoplasie nell’uomo, come la leucemia, il linfoma ed il melanoma. 


La risposta nel tumore del rene metastatico sembra dipendere:

dall’intervento chirurgico;
da una buona condizione generale;
dall’intervallo libero da malattia;
dalle localizzazioni metastatiche (risponde meglio il polmone).

La scoperta delle interleuchine (IL-2) come fattore di crescita per linfociti T (TCGF) ha rivoluzionato il campo dell’immunoterapia antineoplastica ed ha modificato sostanzialmente le prospettive di trattamento del carcinoma renale.
L’ IL-2 genera l’attivazione dei linfociti killer, aumenta la risposta agli antigeni esterni, stimola la crescita delle cellule T con reattività antitumorale. 

Gli effetti collaterali della immunoterapia possono essere: febbre elevata, brividi, malessere generale, nausea e vomito, diarrea.
Gli effetti secondari più gravi e frequenti sono soprattutto renali e cardiopolmonari.